QUY TRÌNH PHẪU THUẬT CONG VẸO CỘT SỐNG/ MỔ HÀN XƯƠNG CỘT SỐNG

(“mổ làm cứng / đóng băng cột sống”) trong điều trị cong vẹo cột sống

Tổng hợp, biên dịch và biên tập từ ba video tư liệu phẫu thuật, đối chiếu với các tài liệu khoa học đã công bố

Biên soạn: Lê Ngọc Hoàn – Kỹ sư Chỉnh hình, CPO · ISPO Category I

https://dungcuchinhhinh.com/

https://dungcuchinhhinh.vn/

Lưu ý khi sử dụng tài liệu Tài liệu nhằm mục đích giáo dục – truyền thông sức khỏe, giúp người bệnh và gia đình hiểu rõ một ca phẫu thuật hàn xương cột sống diễn ra như thế nào. Tài liệu không thay thế chỉ định và tư vấn trực tiếp của bác sĩ phẫu thuật cột sống. Một số hình trong tài liệu được trích từ video phẫu thuật thật (có hình ảnh vết mổ). Người đọc nhạy cảm nên cân nhắc trước khi xem Phần 6.

MỤC LỤC

1. Giới thiệu và thuật ngữ
2. Giải phẫu chức năng cột sống – nền tảng để hiểu cuộc mổ
3. Cong vẹo cột sống là gì?
4. Khi nào cần phẫu thuật cong vẹo cột sống?
5. Chuẩn bị trước phẫu thuật
6. Quy trình phẫu thuật từng bước

Bước 1. Gây mê, tư thế và theo dõi thần kinh trong mổ

Bước 2. Rạch da và bộc lộ cột sống

Bước 3. Đặt vít qua cuống cung

Bước 4. Cắt khớp mặt – cắt xương cột sau

Bước 5. Đo và uốn thanh nối

Bước 6. Đặt thanh bên lõm và bộ nắn chỉnh

Bước 7. Nắn chỉnh bên lõm

Bước 8. Đặt thanh bên lồi, khóa cố định và kiểm tra

Bước 9. Bóc vỏ xương và ghép xương

Bước 10. Đóng vết mổ

7. Kết quả minh họa từ ca phẫu thuật cong vẹo cột sống trong Video 1
8. Các kỹ thuật liên quan
9. Nguy cơ và biến chứng
10. Hậu phẫu và phục hồi chức năng
11. Kết luận

Tài liệu tham khảo

—

1. Giới thiệu và thuật ngữ

Trong dân gian, phẫu thuật cong vẹo cột sống thường được gọi là “mổ làm cứng” hay “mổ đóng băng” cột sống. Thuật ngữ khoa học chính xác là phẫu thuật hàn xương cột sống có dụng cụ cố định (posterior spinal fusion with instrumentation). Bản chất của phẫu thuật gồm hai việc gắn liền nhau:

• Nắn chỉnh (correction): dùng hệ thống vít và thanh nối kim loại kéo, xoay các đốt sống bị lệch về vị trí gần với trục bình thường nhất có thể một cách an toàn.
• Hàn xương (fusion): ghép xương vào đoạn cột sống đã nắn để sau khoảng 6–12 tháng các đốt sống liền lại thành một khối xương đặc. Chính khối xương liền này – chứ không phải thanh kim loại – mới là thứ giữ kết quả nắn chỉnh suốt đời.

Vì các đốt sống trong vùng được hàn không còn cử động riêng rẽ với nhau, đoạn cột sống đó trở nên “cứng” – đây là nguồn gốc của cách gọi “đóng băng”. Các đoạn cột sống không được hàn vẫn cử động bình thường.

1.1. Nguồn tư liệu của bài viết

Video	Nội dung chính	Đóng góp cho bài viết
Video 1 – Scoliosis surgical curves correction (≈17 phút)	Quay thực tế trong phòng mổ một ca vẹo cột sống ngực ở trẻ vị thành niên, chia 5 chương: đặt vít, uốn thanh, cắt khớp mặt, đặt bộ nắn bên lõm, nắn chỉnh bên lõm; kết thúc bằng phim X-quang trước/sau mổ.	Trình tự kỹ thuật trong mổ (Phần 6), hình ảnh thực tế, phim X-quang (Phần 7).
Video 2 – Spinal Fusion with Bone Grafting (≈4 phút, Nucleus Medical Media)	Hoạt hình 3D: cột sống bình thường, cong vẹo, nguyên nhân, nẹp, chỉ định mổ ở thanh thiếu niên và người lớn, hàn xương sau có dụng cụ và ghép xương (lấy xương mào chậu).	Phần 2, 3, 4 và bước ghép xương (Bước 9).
Video 3 – Spine Function and Surgical related problems (≈5,5 phút, Atlantic Spine Center)	Hoạt hình 3D: giải phẫu chức năng cột sống, đĩa đệm, khớp mặt, ống sống, rễ thần kinh; thoái hóa đĩa, hẹp ngách bên, trượt đốt sống; kỹ thuật hàn liên thân đốt lối sau (PLIF).	Phần 2 (giải phẫu) và Phần 8 (hàn liên thân đốt ở người lớn).

 

2. Giải phẫu chức năng cột sống – nền tảng để hiểu cuộc mổ

Cột sống là một trong những cấu trúc quan trọng nhất của cơ thể: vừa là trụ chống đỡ giúp con người đứng thẳng, vừa cho phép cúi, ngửa, nghiêng và xoay thân mình, đồng thời là ống bảo vệ tủy sống.

2.1. Các đoạn cột sống

Cột sống gồm 33 đốt sống chia thành 5 đoạn:

• Đoạn cổ: 7 đốt (C1–C7).
• Đoạn ngực: 12 đốt (T1–T12), mỗi đốt khớp với một đôi xương sườn – vì vậy vẹo đoạn ngực kéo theo biến dạng lồng ngực (ụ sườn).
• Đoạn thắt lưng: 5 đốt (L1–L5), là các đốt lớn nhất, chịu tải trọng nhiều nhất.
• Xương cùng (5 đốt dính liền) và xương cụt (thường 4 đốt nhỏ), khớp với xương chậu.

Nhìn nghiêng, cột sống bình thường có 4 đường cong sinh lý: ưỡn cổ, gù ngực, ưỡn thắt lưng và gù cùng – cụt. Nhìn từ phía sau, cột sống bình thường thẳng. Mục tiêu của phẫu thuật không chỉ là làm thẳng cột sống khi nhìn từ sau mà còn phải khôi phục đường gù ngực và ưỡn thắt lưng sinh lý khi nhìn nghiêng.

2.2. Đơn vị vận động của cột sống

• Đĩa đệm nằm giữa hai thân đốt, gồm vòng sợi bên ngoài (nhiều lớp sợi đan chéo, rất chắc) và nhân nhầy dạng gel ở giữa. Đĩa đệm hoạt động như một lò xo giảm chấn; nhân nhầy không nén được nên cho phép thân đốt “lăn” trên nó khi cử động.
• Khớp mặt (khớp liên mấu, facet joint): mỗi đốt có hai đôi diện khớp (trên và dưới) ở phía sau, có chức năng dẫn hướng và giới hạn biên độ cử động. Đây là cấu trúc mà phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ một phần để làm cột sống mềm hơn trước khi nắn (Bước 4).
• Ống sống: tạo bởi thân đốt phía trước và cung sau (cuống, lá đốt) phía sau, chứa tủy sống. Tủy là đường truyền thông tin giữa não và cơ thể.
• Rễ thần kinh tách ra từ tủy thành từng đôi, đi ra ngoài qua lỗ liên hợp (lỗ gian đốt sống) giữa hai đốt kế cận.
• Cuống cung (pedicle): trụ xương nối thân đốt với cung sau – là “đường hầm” xương chắc nhất để bắt vít, nằm sát ngay cạnh tủy sống và rễ thần kinh. Đây là lý do việc đặt vít đòi hỏi độ chính xác rất cao.

3. Cong vẹo cột sống là gì?

Cong vẹo cột sống là biến dạng ba chiều của cột sống: cong sang bên khi nhìn từ phía sau (mặt phẳng trán), thay đổi đường cong sinh lý khi nhìn nghiêng (thường gặp nhất là giảm gù ngực), và xoay các thân đốt quanh trục dọc – chính sự xoay này đẩy xương sườn ra sau tạo thành ụ sườn (gù lưng một bên).

Mức độ cong được đo bằng góc Cobb trên phim X-quang toàn trục cột sống tư thế đứng: kẻ đường dọc theo mặt trên của đốt sống tận trên và mặt dưới của đốt sống tận dưới (hai đốt nghiêng nhiều nhất ở hai đầu đường cong); góc tạo bởi hai đường vuông góc với chúng chính là góc Cobb. Theo quy ước quốc tế, góc Cobb từ 10° trở lên mới được gọi là vẹo cột sống.

Hình 1. Cách đo góc Cobb và khái niệm bên lõm – bên lồi của đường cong (sơ đồ minh họa do tác giả vẽ).

3.1. Nguyên nhân

Phần lớn các trường hợp cong vẹo cột sống không tìm được nguyên nhân rõ ràng – gọi là vẹo cột sống vô căn, hay gặp nhất ở tuổi dậy thì (vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên – AIS). Các nguyên nhân đã biết được nêu trong video gồm:

• Dị tật bẩm sinh của đốt sống (vẹo cột sống bẩm sinh).
• Thoái hóa đĩa đệm không đối xứng (vẹo cột sống thoái hóa ở người lớn tuổi).
• Bại não; liệt (do tổn thương tủy, thần kinh); loạn dưỡng cơ (vẹo cột sống thần kinh – cơ).
• Loãng xương.

3.2. Hậu quả nếu đường cong nặng tiến triển

Ở đường cong đoạn ngực nặng, lồng ngực bị biến dạng làm giảm thể tích phổi và chèn ép tim – phổi. Nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy đường cong ngực 50–75° lúc trưởng thành xương vẫn tiếp tục tăng trung bình khoảng 29° sau 40 năm; dung tích sống dưới 45% so với dự đoán và góc Cobb trên 110° là các yếu tố nguy cơ suy hô hấp [1].

4. Khi nào cần phẫu thuật cong vẹo cột sống?

Video tư liệu tóm tắt chỉ định phẫu thuật theo hai nhóm tuổi:

Nhóm bệnh nhân	Chỉ định phẫu thuật (theo video và y văn)
Thanh thiếu niên	Nẹp chỉnh hình không còn hiệu quả (đường cong vẫn tiến triển), hoặc nẹp không phải là lựa chọn phù hợp. Trong y văn, phẫu thuật thường được đặt ra khi góc Cobb vượt khoảng 45–50° [1].
Người trưởng thành	Tê hoặc yếu chân (dấu hiệu chèn ép thần kinh); đau lưng tăng dần không cải thiện với điều trị không phẫu thuật; đường cong tiến triển hoặc mất cân bằng thân mình.

 

Góc nhìn từ thực hành chỉnh hình Phẫu thuật là lựa chọn cuối cùng. Với trẻ đang tăng trưởng, đường cong 20–50° cần được điều trị bằng nẹp chỉnh hình cá nhân hóa kết hợp bài tập; ngay cả đường cong trên 50° khi xương còn tăng trưởng vẫn có thể được kéo về nếu nẹp thực sự hiệu quả (độ nắn trong nẹp trên 50% so với khi không mang nẹp), giúp tránh phẫu thuật sau khi trưởng thành. Khi bệnh nhân đã trưởng thành xương và đường cong trên 50°, phẫu thuật hàn xương là phương án được cân nhắc. Vì vậy, phát hiện sớm và điều trị nẹp đúng cách là chìa khóa để giảm tối đa số ca phải mổ.

5. Chuẩn bị trước phẫu thuật

5.1. Đánh giá hình ảnh

• Phim X-quang toàn trục cột sống tư thế đứng, thẳng và nghiêng: đo góc Cobb, đánh giá đường cong chính – đường cong phụ, độ gù ngực, ưỡn thắt lưng và cân bằng thân mình.
• Phim nghiêng bên tối đa (bending film): bệnh nhân nghiêng người sang phải và sang trái để đánh giá độ mềm của từng đường cong. Đường cong nào “duỗi” tốt khi nghiêng là đường cong mềm, có thể không cần hàn. Đây là căn cứ quan trọng để chọn đoạn hàn – hàn đủ để giữ kết quả nhưng ngắn nhất có thể để giữ lại nhiều đốt cử động [1].
• Cộng hưởng từ (MRI) khi có dấu hiệu thần kinh bất thường hoặc hình thái đường cong không điển hình, để loại trừ bất thường trong ống tủy; CT khi cần đánh giá chi tiết kích thước cuống cung hoặc dị tật đốt sống.

Hình 2. Phim nghiêng bên tối đa sang hai phía trước phẫu thuật cong vẹo cột sống của bệnh nhân trong Video 1, dùng đánh giá độ mềm đường cong và chọn đoạn hàn (trích từ Video 1, đã cắt bỏ thông tin hành chính).

5.2. Đánh giá toàn thân

• Khám thần kinh đầy đủ (cảm giác, vận động, phản xạ) làm mốc so sánh sau mổ.
• Đo chức năng hô hấp, đặc biệt với đường cong ngực lớn hoặc vẹo cột sống thần kinh – cơ.
• Xét nghiệm máu, đông máu, nhóm máu; chuẩn bị máu dự trữ và các biện pháp tiết kiệm máu (thu hồi máu trong mổ, thuốc chống tiêu sợi huyết theo chỉ định của bác sĩ gây mê).
• Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về mục tiêu, lợi ích, nguy cơ và quá trình hồi phục.

6. Quy trình phẫu thuật từng bước

Phần này mô tả kỹ thuật hàn xương lối sau có dụng cụ – phương pháp phổ biến nhất hiện nay – theo đúng trình tự quay trong Video 1. Ca mổ trong video sử dụng hệ thống thanh nối dạng “ray” (RAIL), một loại thanh tiết diện dạng dầm thay cho thanh tròn truyền thống, cùng bộ dụng cụ nắn chỉnh chuyên dụng. Nguyên lý các bước là chung cho hầu hết hệ thống vít – thanh hiện đại.

Bước 1. Gây mê, tư thế và theo dõi thần kinh trong mổ

• Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đặt nằm sấp trên khung/bàn mổ chuyên dụng sao cho bụng được thả lỏng (giảm áp lực tĩnh mạch, giảm chảy máu), các điểm tì được độn kỹ.
• Gắn các điện cực theo dõi thần kinh trong mổ (intraoperative neuromonitoring): điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) và điện thế gợi vận động (MEP). Hệ thống này liên tục “hỏi” tủy sống trong suốt cuộc mổ; khi tín hiệu giảm, phẫu thuật viên lập tức dừng thao tác, nới lực nắn hoặc điều chỉnh vít để bảo vệ tủy.

Bước 2. Rạch da và bộc lộ cột sống

• Rạch da dọc đường giữa lưng, dài theo đoạn dự kiến hàn.
• Bóc tách khối cơ cạnh sống sang hai bên dưới màng xương, bộc lộ mỏm gai, lá đốt, khớp mặt đến đầu mỏm ngang; đặt banh tự giữ (thấy rõ trong Video 1). Cầm máu kỹ từng lớp.

Bước 3. Đặt vít qua cuống cung (Screw placement)

Đây là chương đầu tiên của Video 1. Vít qua cuống cung là điểm neo để truyền lực nắn vào từng đốt sống. Kỹ thuật cho mỗi vít gồm:

1. Xác định điểm vào dựa trên các mốc giải phẫu (khớp mặt, mỏm ngang, lá đốt); mở vỏ xương bằng mũi khoan/dùi nhỏ.
2. Dùng dùi mở cuống đi theo trục cuống cung vào thân đốt, hướng hội tụ vào trong.
3. Dùng que dò đầu tù kiểm tra năm thành của đường hầm (trong, ngoài, trên, dưới và đáy) để chắc chắn không thủng ra ngoài – đặc biệt là thành trong, sát tủy sống.
4. Ta-rô (tạo ren) nếu cần, rồi bắt vít có chiều dài và đường kính phù hợp; kiểm tra vị trí vít bằng màn tăng sáng (C-arm), định vị dẫn đường hoặc kích thích điện vít.

Ở bên lõm của đường cong, cuống cung thường nhỏ và hẹp hơn nên đặt vít khó hơn. Trong loạt bệnh nhân lớn của Suk, khoảng 1,5% vít đoạn ngực bị lệch vị trí mà không để lại di chứng thần kinh lâu dài [1]. So với móc và chỉ thép, vít qua cuống cung bám cả ba cột của đốt sống nên cho lực nắn mạnh và kết quả bền hơn; ví dụ đường cong ngực khoảng 51° được nắn còn khoảng 16° (69%) sau hơn 5 năm theo dõi [1].

Hình 3. Sơ đồ thiết diện cắt ngang đốt sống: vít đi qua cuống cung vào thân đốt, hội tụ vào trong, tránh ống sống (sơ đồ do tác giả vẽ).

Hình 4.  Trường mổ sau khi đã đặt vít qua cuống cung ở hai bên các đốt sống đoạn ngực; banh tự giữ mở rộng khối cơ cạnh sống (trích từ Video 1).

Bước 4. Cắt khớp mặt – cắt xương cột sau (Facetectomies)

Cột sống vẹo thường cứng do các khớp mặt, dây chằng và bao khớp co rút. Phẫu thuật viên cắt bỏ một phần các cấu trúc phía sau để giải phóng (làm mềm) từng tầng, giúp việc nắn ít lực hơn và hiệu quả hơn:

• Cắt khớp mặt dưới (inferior facetectomy): cắt bỏ diện khớp dưới ở mọi tầng hàn. Bước này còn tạo mặt xương tươi cho quá trình liền xương về sau.
• Cắt xương kiểu Ponte (cắt xương cột sau): ngoài diện khớp dưới, cắt thêm một phần mỏm gai, bờ dưới lá đốt, dây chằng vàng, dây chằng trên gai – liên gai và diện khớp trên hai bên theo hình chữ V, tạo khe hở khoảng 5–8 mm. Khi ép đóng khe này, mỗi tầng có thể tạo thêm khoảng 1° gù cho mỗi mm cắt, tối đa khoảng 10°/tầng – hữu ích để khôi phục đường gù ngực vốn bị giảm trong vẹo cột sống vô căn [2].

Cắt xương cột sau làm tăng độ mềm nhưng cũng làm tăng lượng máu mất (khoảng 33 ml/tầng) và thời gian mổ (khoảng 8 phút/tầng); tỷ lệ cảnh báo theo dõi thần kinh cao hơn (9,3% so với 4,2%), trong khi tỷ lệ tổn thương thần kinh thực sự sau mổ không khác biệt có ý nghĩa (0,37% so với 0,17%) [2]. Vì vậy, số tầng cắt được cân nhắc theo độ cứng của từng ca.

Hình 5. Sơ đồ cắt xương cột sau kiểu Ponte nhìn từ phía sau: vùng tô đỏ là phần được cắt bỏ; khe hở được ép đóng khi nắn để tạo đường gù (sơ đồ do tác giả vẽ, theo mô tả của Louer và cs. [2]).

Hình 6. Phẫu thuật viên dùng đục/kìm gặm cắt các diện khớp giữa các đầu vít (trích từ Video 1, chương “Facetectomies”).- Phẫu thuật cong vẹo cột sống

Bước 5. Đo và uốn thanh nối (Contour RAIL)

Thanh nối được đo chiều dài theo đoạn hàn rồi uốn bằng dụng cụ uốn thanh theo đường cong sinh lý mong muốn của cột sống sau mổ – tức là đường gù ngực và ưỡn thắt lưng bình thường khi nhìn nghiêng, chứ không phải theo đường cong vẹo. Thanh bên lõm thường được uốn nhiều hơn một chút để bù cho lực bật lại khi nắn. Trong Video 1, phẫu thuật viên dùng hai cần uốn thanh cầm tay và đối chiếu trực tiếp với trường mổ.

Hình 7. Uốn thanh nối dạng “ray” bằng cặp dụng cụ uốn thanh theo đường gù sinh lý mong muốn (trích từ Video 1, chương “Contour RAIL”).

Bước 6. Đặt thanh bên lõm và bộ nắn chỉnh (RAIL Cricket placement)

Thanh đã uốn được đặt vào hàng vít bên lõm của đường cong. Do cột sống còn cong, thanh chưa nằm sát được vào đầu tất cả các vít – các vít ở đỉnh đường cong nằm “xa” thanh. Phẫu thuật viên gắn lên mỗi đầu vít một tháp nắn (reduction tower) hoặc bộ kéo chuyên dụng (trong hệ thống của video gọi là “Cricket”). Hàng tháp nắn dựng đứng song song là hình ảnh đặc trưng trong Video 1.

Hình 8. Thanh bên lõm đã được đặt vào rãnh vít, các bộ kéo nắn được gắn lên đầu vít, sẵn sàng cho thao tác nắn (trích từ Video 1, chương “RAIL Cricket-Phẫu thuật cong vẹo cột sống/ mổ cột sống Placement”).

Bước 7. Nắn chỉnh bên lõm (RAIL concave reduction)

Đây là bước quan trọng nhất và dài nhất của cuộc mổ (chiếm gần một nửa thời lượng Video 1). Các thao tác nắn chỉnh được thực hiện từ từ, tuần tự và luân phiên giữa các tầng, đồng thời theo dõi sát tín hiệu thần kinh:

• Kéo tịnh tiến (translation / concave reduction): vặn dần các tháp nắn để kéo từng đốt sống ở đỉnh đường cong về phía thanh. Lực được chia đều cho nhiều vít nên giảm nguy cơ nhổ vít.
• Xoay thanh (rod derotation): với thanh đã uốn theo đường gù, xoay thanh khoảng 90° để biến đường cong sang bên thành đường gù sinh lý – nguyên lý do Cotrel và Dubousset đặt nền móng [1].
• Xoay trực tiếp đốt sống (direct vertebral rotation – DVR): gắn tay xoay vào đầu vít, xoay thân đốt ngược chiều với hướng xoay bệnh lý, giúp giảm ụ sườn.
• Ép – giãn (compression – distraction) giữa các vít trên thanh để tinh chỉnh độ nghiêng từng đốt và đường gù (ép bên lồi, giãn bên lõm).

Trong một nghiên cứu so sánh trên 129 ca vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên, nhóm dùng thanh dạng dầm (cùng loại trong video) đạt độ nắn đường cong khoảng 66%, so với 57% ở nhóm dùng thanh tròn, kèm thời gian mổ ngắn hơn, mất máu ít hơn [3]. Tuy vậy, tác giả nhấn mạnh cần theo dõi dài hạn để khẳng định kết quả được duy trì.

Hình 9. Ba thao tác nắn chỉnh chính: (1) xoay thanh, (2) kéo tịnh tiến đốt sống về thanh bên lõm, (3) xoay trực tiếp đốt sống (sơ đồ do tác giả vẽ).

Hình 10. Hàng tháp nắn dựng đứng trên các vít bên lõm trong lúc kéo tịnh tiến từng đốt sống về thanh (trích từ Video 1, chương “RAIL Concave Reduction”).

Bước 8. Đặt thanh bên lồi, khóa cố định và kiểm tra

• Sau khi bên lõm đã được nắn, phẫu thuật viên tháo các tháp nắn, uốn và đặt thanh thứ hai vào hàng vít bên lồi, ép – giãn bổ sung rồi siết khóa toàn bộ ốc khóa theo lực xiết quy định. Có thể gắn thêm thanh ngang nối hai thanh để tăng độ vững.
• Kiểm tra lại tín hiệu thần kinh. Trong trường hợp tín hiệu không rõ ràng, bác sĩ gây mê có thể cho bệnh nhân tỉnh tạm thời trong mổ (wake-up test) để yêu cầu cử động hai chân.
• Chụp X-quang trong mổ kiểm tra vị trí vít, độ nắn và cân bằng vai – thân.

Hình 11. Hai thanh nối đã được khóa vào hệ thống vít ở cả hai bên; phẫu thuật viên kiểm tra và hoàn tất cố định (trích từ Video 1).

Bước 9. Bóc vỏ xương và ghép xương – bước tạo nên “hàn xương”

Đây là bước mà Video 2 mô tả rõ nhất. Mục tiêu là tạo điều kiện để các đốt sống trong đoạn hàn liền thành một khối xương:

1. Bóc vỏ xương (decortication): dùng mũi khoan mài/đục bóc lớp vỏ xương cứng trên bề mặt lá đốt, mỏm ngang, khớp mặt, để lộ xương xốp chảy máu – nơi chứa tế bào và yếu tố tạo xương.
2. Rải xương ghép dọc theo rãnh giữa lá đốt và mỏm ngang hai bên, trên toàn bộ đoạn hàn. Nguồn xương ghép gồm: xương tự thân tại chỗ (các mảnh xương cắt ra ở Bước 4); xương tự thân lấy từ mào chậu (Video 2 minh họa đường cửa sổ xương ở xương chậu); xương đồng loại (từ ngân hàng mô) hoặc vật liệu thay thế xương – Video 2 minh họa các mảnh xương ghép dạng hạt đựng trong bát.
3. Theo thời gian, xương ghép “bắc cầu” giữa các đốt sống. Quá trình liền xương vững chắc thường kéo dài 6 tháng đến 1 năm [5]. Hệ thống vít – thanh chỉ giữ cột sống đúng vị trí trong giai đoạn chờ liền xương và thường được để lại vĩnh viễn.

Hình 12. Ba giai đoạn của quá trình hàn xương: bóc vỏ xương → rải mảnh ghép → hình thành khối xương liền (sơ đồ do tác giả vẽ).

Bước 10. Đóng vết mổ

• Rửa sạch trường mổ, có thể đặt dẫn lưu dưới cân; khâu phục hồi cân cơ cạnh sống, mô dưới da và da theo từng lớp; băng vô khuẩn.
• Tổng thời gian mổ thường kéo dài vài giờ, tùy số tầng hàn và độ cứng của đường cong [5].

7. Kết quả minh họa từ ca phẫu thuật trong Video 1

Video 1 kết thúc bằng bộ phim X-quang trước và sau mổ của chính bệnh nhân được phẫu thuật:

• Trước mổ – phim thẳng: đường cong ngực lồi sang phải rõ rệt, các thân đốt xoay, lồng ngực mất cân đối.
• Trước mổ – phim nghiêng: đoạn ngực giảm gù (lưng phẳng), đặc trưng của vẹo cột sống vô căn.
• Sau mổ – phim thẳng: đoạn ngực được nắn gần thẳng, hai thanh nối song song với hàng vít ở mỗi tầng; vai và khung chậu cân bằng hơn.
• Sau mổ – phim nghiêng: đường gù ngực sinh lý được khôi phục nhờ thanh được uốn theo đường gù và thao tác xoay – tịnh tiến.

Hình 13. Từ trái sang phải: phim thẳng và nghiêng trước mổ; phim thẳng và nghiêng sau mổ của bệnh nhân trong Video 1 (đã cắt bỏ thông tin hành chính).

8. Các kỹ thuật liên quan

8.1. Đường mổ phía trước

Trước đây, đường mổ phía trước (qua ngực hoặc bụng) được ưa chuộng cho đường cong ngực – thắt lưng và thắt lưng vì có thể hàn ngắn hơn. Từ khi vít qua cuống cung phổ biến, đường mổ sau cho độ nắn tương đương hoặc tốt hơn (ví dụ 62% so với 52% về góc Cobb và 51% so với 26% về ụ sườn), thời gian mổ ngắn hơn (189 so với 272 phút) và thời gian nằm viện ngắn hơn, đồng thời tránh được các nguy cơ của đường vào lồng ngực [1].

8.2. Hàn liên thân đốt lối sau (PLIF) – ở người trưởng thành

Video 3 trình bày nhóm bệnh lý thường đi kèm vẹo cột sống ở người lớn tuổi và kỹ thuật hàn liên thân đốt thắt lưng lối sau (Posterior Lumbar Interbody Fusion – PLIF):

• Đĩa đệm thoái hóa mất nước, xẹp và phình ra có thể chèn ép rễ thần kinh.
• Hẹp ngách bên: khớp mặt quá tải sinh ra gai xương phì đại, làm hẹp lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi ra.
• Trượt đốt sống: đốt trên trượt ra trước so với đốt dưới, làm hẹp ống sống.
• Triệu chứng: đau lưng và đau lan xuống chân, tê bì hoặc yếu chân.

Mục tiêu điều trị là khôi phục chiều cao đĩa đệm và chấm dứt cử động bất thường tại tầng bệnh. Các bước PLIF trong video: đặt vít qua cuống cung hai bên → mở cửa sổ lá đốt, vén nhẹ rễ thần kinh → lấy bỏ đĩa đệm và nạo sụn tận → đặt hai khung ghép liên thân đốt (cage) chứa xương ghép vào khoang đĩa, bổ sung xương ghép phía trước → lắp thanh nối và ép nhẹ để khóa cage. Ở người lớn có vẹo cột sống thoái hóa, PLIF/TLIF thường được kết hợp với hàn xương lối sau nhiều tầng để vừa giải ép thần kinh, vừa nắn chỉnh và hàn xương ở các tầng thắt lưng thấp.

8.3. Các phương pháp không hàn xương

Ở trẻ nhỏ còn tăng trưởng nhiều, việc hàn xương sớm sẽ hạn chế phát triển lồng ngực. Khi đó có thể dùng thanh tăng trưởng (growing rods) được kéo dài định kỳ; một loạt ca cho thấy đường cong trung bình 82° giảm còn 38° sau mổ lần đầu và 36° sau các lần kéo dài [1]. Ngoài ra còn có các kỹ thuật điều biến tăng trưởng như ghim đốt sống hoặc buộc thân đốt sống phía trước, với chỉ định chọn lọc.

9. Nguy cơ và biến chứng

Phẫu thuật hàn xương cột sống là một đại phẫu. Dữ liệu của Hiệp hội Nghiên cứu Vẹo cột sống (SRS) trên 19.360 ca vẹo cột sống trẻ em cho thấy tỷ lệ biến chứng khác nhau rõ rệt theo nguyên nhân [4]:

Loại vẹo cột sống	Biến chứng chung	Tổn thương thần kinh mới	Tử vong
Vô căn	6,3%	0,8%	0,02%
Bẩm sinh	10,6%	2,0%	0,3%
Thần kinh – cơ	17,9%	1,1%	0,3%

Các biến chứng cụ thể sau phẫu thuật hàn xương lối sau cho vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên, theo phác đồ của Bệnh viện Nhi Philadelphia (CHOP) [6]:

• Thần kinh (rách màng cứng, tổn thương rễ, tổn thương tủy, hiếm gặp mù sau mổ): khoảng 0,32–0,69%; phần lớn không vĩnh viễn.
• Nhiễm trùng vết mổ: 0–9,7% tùy nghiên cứu, tổng hợp khoảng 3,6%; có thể xuất hiện sớm hoặc muộn.
• Mất máu nhiều (trên 1.500 ml), các biến chứng hô hấp (tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm phổi).
• Liệt ruột, buồn nôn; hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (tá tràng bị chèn ép do thân mình được kéo dài đột ngột).
• Không liền xương (khớp giả) khoảng 1,9%; gãy thanh, lỏng vít; tiến triển đường cong khoảng 1,1%.
• Mổ lại vì mọi nguyên nhân: 3,9–26% tùy nghiên cứu và thời gian theo dõi.

Về lâu dài, đoạn được hàn mất cử động; các đoạn kế cận phải gánh thêm phần cử động nên có thể thoái hóa sớm hơn – đây là lý do phẫu thuật viên luôn cố gắng hàn ngắn nhất có thể mà vẫn giữ được kết quả.

10. Hậu phẫu và phục hồi chức năng

Thời điểm	Diễn tiến thường gặp
Ngày 1 sau mổ	Ngồi dậy, đứng và đi lại với hỗ trợ của nhân viên y tế [7]; tập thở, ho khạc.
3–5 ngày	Thời gian nằm viện thường gặp [7]; chuyển dần sang thuốc giảm đau đường uống.
Dưới 2 tuần	Phần lớn chỉ cần thuốc giảm đau kê toa trong khoảng thời gian này, sau đó giảm dần [5].
2–4 tuần	Đa số học sinh quay lại trường [5][7]; tránh mang vác nặng, chưa lái xe.
4–6 tuần	Bắt đầu chương trình vật lý trị liệu có hướng dẫn, kéo dài vài tháng [5].
6 tháng – 1 năm	Xương liền vững; nhiều bệnh nhân trở lại thể thao toàn phần khoảng 6 tháng theo đánh giá của bác sĩ [5][7].

 

Bệnh nhân cần tái khám định kỳ với phim X-quang để theo dõi quá trình liền xương, vị trí dụng cụ và cân bằng cột sống. Cần báo ngay cho bác sĩ khi có sốt, chảy dịch vết mổ, đau tăng đột ngột, tê yếu chân hoặc rối loạn tiểu tiện.

11. Kết luận

Phẫu thuật hàn xương cột sống có dụng cụ là phương pháp hiệu quả để nắn chỉnh và giữ vững đường cong vẹo nặng, nhờ sự kết hợp của vít qua cuống cung, thanh nối được uốn theo đường cong sinh lý, các thao tác nắn chỉnh ba chiều và quá trình liền xương. Tuy nhiên đây là một đại phẫu, đánh đổi bằng việc mất cử động vĩnh viễn ở đoạn được hàn cùng các nguy cơ đã nêu.

Vì vậy, chiến lược tốt nhất vẫn là tầm soát và phát hiện sớm, theo dõi sát trong giai đoạn tăng trưởng và điều trị bảo tồn đúng chỉ định (nẹp chỉnh hình cá nhân hóa kết hợp bài tập) để hạn chế tối đa số trường hợp phải phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

[1] Maruyama T, Takeshita K. Surgical treatment of scoliosis: a review of techniques currently applied. Scoliosis. 2008;3:6. doi:10.1186/1748-7161-3-6.

[2] Louer CR Jr, Illingworth KD, Metcalf TD, Floccari LV. Posterior Column Osteotomies in Adolescent Idiopathic Scoliosis. Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America. 2023;5(1).

[3] A Uniquely Shaped Rod Improves Curve Correction in Surgical Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Spine (tóm tắt trên Becker’s Spine Review: 129 ca, 2011–2015).

[4] Reames DL, Smith JS, Fu KMG, et al. Complications in the surgical treatment of 19,360 cases of pediatric scoliosis: a review of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality database. Spine. 2011;36(18):1484–1491. doi:10.1097/BRS.0b013e3181f3a326.

[5] Nemours KidsHealth (Akron Children’s Hospital). Spinal Fusion – for teens.

[6] Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP). Clinical Pathway: Spinal Fusion Post-op, Adolescent Idiopathic Scoliosis – Complications Following Posterior Spinal Fusion for AIS.

[7] ColumbiaDoctors – Children’s Health. Spinal Fusion and Instrumentation.

Nguồn hình ảnh

Hình 1–5 (sơ đồ) do tác giả vẽ minh họa dựa trên kiến thức giải phẫu và mô tả trong các tài liệu tham khảo. Các hình chụp phẫu thuật và phim X-quang được trích từ Video 1 (Scoliosis surgical curves correction) phục vụ mục đích giáo dục; thông tin hành chính của bệnh nhân trên phim đã được cắt bỏ. Nội dung Phần 2, 3, 4, 8.2 và Bước 9 được biên dịch, biên tập từ Video 2 (© Nucleus Medical Media) và Video 3 (© Atlantic Spine Center).