SỨC KHỎE CỘT SỐNG VÀ CÁC TƯ THẾ PHÒNG TRÁNH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM, THẮT LƯNG

Tài liệu hướng dẫn người bệnh – Phục hồi chức năng cột sống
Tác giả: Lê Hoàn

Website: dungcuchinhhinh.vn / dungcuchinhhinh.com

1. Vì sao người thoát vị đĩa đệm phải tránh tư thế gập lưng?

Ở những người đã bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng, tư thế gập lưng đẩy nhân nhầy về phía khối thoát vị, làm thoát vị nặng thêm và làm tăng đau. Nguyên tắc này được giải thích bằng khoa học cơ bản – giải phẫu, sinh cơ học, vật lý và toán học – và phù hợp với biểu hiện lâm sàng của người bệnh.

1.1. Giải phẫu: hàng rào phía sau là điểm yếu nhất

Đĩa đệm gồm nhân nhầy ở giữa và vòng xơ nhiều lớp bao quanh. Phía sau đĩa đệm, sát ống sống và rễ thần kinh, chỉ có hai lớp giữ nhân nhầy: vòng xơ phía sau và dây chằng dọc sau.

– Dây chằng dọc sau mỏng hơn nhiều so với dây chằng dọc trước, và ở đoạn thắt lưng nó hẹp lại, không che phủ hết mặt sau đĩa đệm. Vùng sau – bên, vì thế chỉ được bảo vệ bởi vòng xơ – đây là lý do phần lớn khối thoát vị xảy ra ở vị trí sau – bên, đúng nơi rễ thần kinh đi ra [13].

– Ở người đã thoát vị, vòng xơ phía sau đã rách, dây chằng dọc sau đã bị khối thoát vị đẩy căng và suy yếu. Hàng rào phía sau không còn nguyên vẹn, nên mọi lực đẩy nhân nhầy ra sau đều tác động trực tiếp lên khối thoát vị và rễ thần kinh.

1.2. Sinh cơ học: tư thế gập đẩy nhân nhầy ra phía sau

Hình 1. Ở tư thế gập, phía trước gian đốt bị ép, phía sau mở ra; nhân nhầy dồn ra sau, về phía rễ thần kinh.

Khi cột sống thắt lưng gập, khoảng gian đốt phía trước bị ép lại, phía sau mở ra; nhân nhầy bị dồn về phía sau, vòng xơ và dây chằng phía sau chịu sức căng lớn nhất. Ngay cả đĩa đệm lành cũng rách thành khi có đồng thời tư thế gập và lực nén [2]; gập – duỗi lặp lại theo chu kỳ làm nhân nhầy đi dần xuyên qua vòng xơ phía sau, còn xoay vặn làm các lớp vòng xơ tách rời [3]. Ở đĩa đệm đã tổn thương, quá trình này diễn ra dễ và nhanh hơn nhiều.

Ngược lại, khi thắt lưng duỗi nhẹ (giữ đường cong ưỡn sinh lý), phía sau gian đốt khép lại, nhân nhầy có xu hướng dịch ra trước, xa khỏi khối thoát vị và rễ thần kinh.

1.3. Phân tích vật lý – toán học

1. a) Nguyên lý thủy lực (Pascal) và bảo toàn thể tích. Nhân nhầy chứa phần lớn là nước nên gần như không nén được: thể tích không đổi, chỉ thay đổi hình dạng. Khi gập một góc θ, chênh lệch chiều cao giữa bờ trước và bờ sau gian đốt xấp xỉ:

Δh ≈ D × tan θ

với D là chiều sâu trước – sau của đĩa đệm. Với D ≈ 35 mm và θ = 10°: Δh ≈ 35 × 0,18 ≈ 6 mm – rất lớn so với chiều cao đĩa đệm khoảng 10 mm. Phía trước mất thể tích thì thể tích đó buộc phải dồn sang phía sau, nơi gian đốt đang mở ra. Đây là hệ quả tất yếu của định luật bảo toàn thể tích, không phụ thuộc vào việc người đó khỏe hay bệnh.

1. b) Vì sao áp lực đo ở nhân nhầy có thể không tăng, thậm chí giảm, khi gập. Tổng lực nén F truyền qua đĩa đệm được chia cho hai thành phần:

F = P_nhân × A_nhân + σ_{vòng xơ} × A_{vòng xơ}

Đầu đo áp lực chỉ đo P_nhân tại một điểm trong nhân nhầy. Khi nhân nhầy dồn ra sau, một phần lực được chuyển sang vòng xơ và dây chằng phía sau (tăng σ_{vòng xơ}). Vì F không đổi hoặc tăng, Pnhân giảm có nghĩa là σvòng xơ phía sau phải tăng – tức lực đang dồn vào đúng vùng sát ống sống và khối thoát vị. Nghiên cứu đo phân bố ứng suất bên trong đĩa đệm xác nhận điều này: ở đĩa đệm thoái hóa, áp lực nhân nhầy giảm khoảng 30% trong khi đỉnh ứng suất ở vòng xơ tăng khoảng 160%, và vòng xơ phía sau bị ảnh hưởng nhiều nhất [14]. Vì vậy, một số đo áp lực nhân nhầy thấp ở tư thế gập không phải là dấu hiệu an toàn, mà chính là bằng chứng lực đã chuyển ra phía sau.

1. c) Ứng suất thành theo định luật Laplace. Vòng xơ hoạt động như thành của một bình chứa chất lỏng có áp lực. Ứng suất trên thành tỷ lệ:

σ ≈ P × r / t

với r là bán kính, t là độ dày thành. Ở người đã thoát vị, vòng xơ phía sau đã rách nên độ dày còn lại t giảm: t giảm một nửa thì ứng suất tăng gấp đôi với cùng một áp lực. Tư thế gập lại kéo căng chính vùng thành đã mỏng này, nên đây là vị trí dễ rách tiếp nhất.

1. d) Đòn bẩy và mômen lực. Cơ dựng sống chỉ có tay đòn khoảng 5 cm tính từ đĩa đệm, trong khi thân trên và vật mang trên tay có tay đòn lớn hơn nhiều khi cúi người. Ví dụ: cúi nâng vật 20 kg (≈ 200 N) cách cột sống 40 cm, thân trên ≈ 400 N với trọng tâm cách 25 cm:

M = 200 × 0,40 + 400 × 0,25 = 180 N·m

Lực cơ = 180 / 0,05 = 3.600 N  →  Lực nén đĩa đệm ≈ 3.600 + 600 ≈ 4.200 N

Chia cho diện tích đĩa đệm khoảng 1.800 mm² cho ứng suất trung bình ≈ 2,3 MPa – trùng với số đo thực tế của Wilke khi nâng 20 kg cong lưng (Hình 2). Nếu giữ vật sát người (tay đòn 10 cm) và thân thẳng (tay đòn 2 cm), mômen chỉ còn khoảng 28 N·m, lực nén giảm xuống còn khoảng 1.200 N, tức khoảng một phần tư. Tay đòn càng dài – tức càng cúi và vật càng xa – lực nén càng tăng (tỷ lệ thuận với tay đòn, rồi được khuếch đại khoảng 8–10 lần qua cơ dựng sống), và lực đó dồn về phía sau đĩa đệm do tư thế gập. (Phép tính mang tính minh họa, đã đơn giản hóa.)

1. e) Tải lặp lại và mỏi vật liệu. Giống như kim loại bị gãy sau nhiều lần uốn dù mỗi lần uốn rất nhẹ, vòng xơ bị rách dần sau nhiều chu kỳ gập – duỗi với tải nhỏ [3]. Vì vậy cúi nhặt đồ nhẹ nhiều lần trong ngày, ngồi gù hàng giờ, hay chuyển động gập – duỗi thắt lưng lặp lại đều gây hại tích lũy, dù từng lần riêng lẻ không gây đau.

1.4. Biểu hiện lâm sàng phù hợp với cơ chế

• Người thoát vị đau tăng khi ngồi lâu, cúi người, ho, hắt hơi; giảm khi đứng thẳng, đi bộ, nằm.
• Các nghiệm pháp chẩn đoán (Lasègue, slump test) gây đau bằng cách gập thân và kéo căng rễ thần kinh bị chèn ép.
• Người bệnh vận động theo đúng hướng ưu thế (thường là duỗi) giảm đau tốt hơn rõ rệt so với vận động ngược hướng [11]; cơn đau chân rút về giữa lưng (trung tâm hóa) gắn với nguồn đau từ đĩa đệm [12].

Kết luận: với người đã thoát vị, tránh gập lưng – kể cả khi đứng và ngồi, đặc biệt khi mang vác nặng, khi gập lặp lại hoặc gập kèm xoay – là nguyên tắc nền tảng của phòng ngừa tái phát và phục hồi chức năng.

1.5. Tham khảo: mức tải lên đĩa đệm theo từng tư thế

Biểu đồ dưới đây là số đo trực tiếp áp lực trong nhân nhầy đĩa đệm L4–L5 ở một người khỏe mạnh [1].

Hình 2. Áp lực trong nhân nhầy đĩa đệm L4–L5 (MPa, giá trị xấp xỉ) theo Wilke và cộng sự, 1999 [1].

Cách đọc đúng: số liệu chỉ phản ánh áp lực tại nhân nhầy của một đĩa đệm lành, không phản ánh hướng dịch chuyển của nhân nhầy và lực dồn lên vòng xơ phía sau (xem mục 1.3b). Vì vậy, áp lực ở tư thế ngồi cúi gập (0,83 MPa) thấp hơn đứng cúi người (1,10 MPa) không có nghĩa là ngồi cúi gập an toàn. Với người đã thoát vị, hướng của lực (gập hay duỗi) quan trọng hơn con số áp lực đo được ở nhân nhầy.

2. Năm tình huống hằng ngày: nên và tránh

Trong mỗi hình, cột sống được tô màu xanh khi ở tư thế an toàn và màu đỏ khi ở tư thế gây tăng áp lực cho đĩa đệm.

2.1. Nâng vật nặng

• Nên: đứng sát vật, hai chân rộng bằng vai, gập gối và háng (ngồi xuống), giữ lưng thẳng, siết nhẹ cơ bụng, ôm vật sát bụng rồi đứng lên bằng sức của chân.
• Tránh: đứng thẳng chân, cúi gập lưng xuống nhấc vật; giữ vật xa người; giật mạnh, đột ngột.

Giữ vật 20 kg cách ngực 60 cm làm áp lực đĩa đệm cao gần gấp rưỡi so với ôm sát người [1].

2.2. Ngồi làm việc, dùng điện thoại, lái xe

• Nên: ngồi sâu, mông sát lưng ghế; kê gối nhỏ hoặc khăn cuộn ở eo; bàn chân đặt phẳng trên sàn; màn hình ngang tầm mắt; cứ 30–45 phút đứng dậy đi lại 1–2 phút.
• Tránh: trượt mông ra mép ghế, lưng gù; cúi nhìn điện thoại hàng giờ liền; lái xe đường dài không nghỉ.

Thay đổi tư thế liên tục giúp dịch nuôi dưỡng lưu thông vào đĩa đệm – đĩa đệm không có mạch máu nuôi trực tiếp [1].

2.3. Nhặt đồ nhẹ dưới sàn

• Nên: quỳ một gối hoặc ngồi xổm, lưng thẳng, một tay chống lên đùi để đỡ người khi đứng lên.
• Tránh: cúi gập lưng nhặt đồ dù rất nhẹ (chìa khóa, đồ chơi, quần áo), lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày.

Vật nhẹ nhưng động tác gập lưng lặp lại nhiều lần vẫn gây hại tích lũy cho vòng xơ [3].

2.4. Xoay người khi đang cầm vật

• Nên: bước chân quay theo hướng mới; mũi chân, hông và vai cùng xoay như một khối.
• Tránh: chân đứng yên, vặn eo để chuyển vật sang bên (xúc đất, bê thùng hàng, chuyển đồ lên kệ).

Cúi + vặn + mang tải là tổ hợp động tác nguy hiểm nhất cho đĩa đệm thắt lưng [2], [3].

2.5. Ngồi dậy khỏi giường

• Nên: lăn nghiêng người, co hai gối, thả chân xuống mép giường, đồng thời chống tay đẩy người lên ngồi.
• Tránh: nằm ngửa rồi bật thẳng người dậy kiểu gập bụng, đặc biệt vào buổi sáng vừa ngủ dậy (lúc đĩa đệm ngậm nhiều nước, căng hơn).

3. Các thói quen khác nên duy trì

• Tư thế ngủ: nằm nghiêng, kẹp gối giữa hai đầu gối; hoặc nằm ngửa, kê gối dưới khoeo chân.
• Đứng lâu (rửa bát, nấu ăn, là quần áo): kê một chân lên bậc thấp 10–15 cm, đổi chân luân phiên; nâng mặt bàn làm việc ngang thắt lưng.
• Vận động đều đặn: đi bộ, đạp xe, bơi; tập mạnh nhóm cơ bụng – lưng (cơ lõi) theo hướng dẫn của chuyên viên phục hồi chức năng.
• Giữ cân nặng hợp lý và bỏ thuốc lá (xem bằng chứng ở mục 4).
• Khi đang đau: không nằm bất động trên giường; duy trì đi lại nhẹ nhàng trong giới hạn chịu đựng.

4. Bằng chứng khoa học

• Tập luyện là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp 21 thử nghiệm ngẫu nhiên (30.850 người) cho thấy tập luyện kết hợp giáo dục giảm khoảng 45% nguy cơ đợt đau thắt lưng (bằng chứng chất lượng trung bình); đai lưng, lót giày và chỉ giáo dục đơn thuần không có tác dụng phòng ngừa. Hiệu quả giảm dần sau 1 năm, nên cần tập luyện duy trì lâu dài [4].
• Chỉ học “nâng đúng tư thế” là chưa đủ. Tổng quan Cochrane trên hơn 20.000 người lao động kết luận: riêng việc huấn luyện kỹ thuật bê vác hoặc cấp dụng cụ hỗ trợ không phòng được đau lưng (bằng chứng chất lượng trung bình) [5]. Do đó, tư thế đúng cần đi kèm chương trình tập luyện.
• Thừa cân, béo phì: phân tích gộp 26 nghiên cứu cho thấy thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ đau rễ thần kinh thắt lưng, đau thần kinh tọa và phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, mức độ tăng theo cân nặng [6].
• Hút thuốc và đi bộ, đạp xe: phân tích 4 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy đang hút thuốc tăng 33% nguy cơ nhập viện vì đau thần kinh tọa (người đã bỏ thuốc không còn tăng nguy cơ); béo phì tăng 36%; ngược lại, đi bộ hoặc đạp xe đi làm giảm 33% nguy cơ [7].
• Duy trì vận động khi đau: với đau thắt lưng cấp, lời khuyên duy trì vận động giúp giảm đau và cải thiện chức năng nhiều hơn so với nằm nghỉ tại giường (bằng chứng chất lượng trung bình); với đau thần kinh tọa, nằm nghỉ cũng không mang lại lợi ích hơn [8].

5. Sinh hoạt tình dục ở người bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Đau thắt lưng và đau rễ thần kinh thường làm người bệnh giảm hoặc né tránh sinh hoạt tình dục vì sợ đau tái phát. Đây là một nội dung chính đáng của phục hồi chức năng, vì hoạt động tình dục là một phần của chất lượng cuộc sống. Thoát vị đĩa đệm không phải là chống chỉ định của sinh hoạt tình dục. Mục tiêu là chọn tư thế và cách vận động giảm tải cơ học lên đĩa đệm, dựa trên cùng cơ chế sinh cơ học đã trình bày ở mục 1.

5.1. Cơ sở sinh cơ học

Khi cột sống thắt lưng gập, khoảng gian đốt phía trước bị ép, phía sau giãn ra. Nhân nhầy bị đẩy ra sau và vòng xơ phía sau chịu sức căng lớn nhất, đúng ở vị trí mà phần lớn các khối thoát vị xuất hiện và chèn vào rễ thần kinh. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương vòng xơ phát sinh khi tư thế gập kết hợp với lực nén [2], và đặc biệt khi gập – duỗi lặp lại theo chu kỳ [3].

Sinh hoạt tình dục là một hoạt động có chuyển động nhịp nhàng lặp lại nhiều chu kỳ, nên nếu chuyển động diễn ra ở cột sống thắt lưng thay vì ở khớp háng, đĩa đệm sẽ phải chịu đúng kiểu tải bất lợi nói trên.

5.2. Phân loại theo kiểu đáp ứng cơ học

Trong phục hồi chức năng, người đau thắt lưng được phân nhóm theo đáp ứng của triệu chứng với hướng vận động (hướng ưu thế vận động, theo hệ thống chẩn đoán và điều trị cơ học McKenzie):

• Không dung nạp gập (flexion-intolerant): đau tăng khi cúi, khi ngồi lâu; giảm khi đứng, đi bộ hoặc ưỡn nhẹ. Đây là kiểu đáp ứng thường gặp nhất ở thoát vị đĩa đệm. Các khuyến cáo và hình minh họa trong mục này áp dụng cho nhóm này.
• Không dung nạp duỗi (extension-intolerant): đau tăng khi ưỡn lưng, đứng lâu, đi xa; giảm khi ngồi hoặc cúi. Thường gặp trong hẹp ống sống, trượt đốt sống, bệnh lý khớp liên mấu. Các tác giả nhấn mạnh rằng những tư thế khuyến cáo cho nhóm không dung nạp gập là chống chỉ định đối với nhóm này [9].

Ý nghĩa lâm sàng của việc phân nhóm đã được kiểm chứng: trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Long và cộng sự, người bệnh tập theo đúng hướng ưu thế vận động giảm đau, giảm sử dụng thuốc và cải thiện chức năng tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm tập ngược hướng hoặc tập theo chương trình chung [11]. Do đó, việc đánh giá kiểu đáp ứng cơ học bởi bác sĩ hoặc chuyên viên phục hồi chức năng là bước bắt buộc trước khi tư vấn tư thế.

5.3. Bằng chứng từ nghiên cứu phân tích chuyển động

Sidorkewicz và McGill (Đại học Waterloo, Canada) là nhóm đầu tiên định lượng chuyển động cột sống thắt lưng trong khi giao hợp. Nghiên cứu ghi nhận chuyển động cột sống của 10 cặp tình nguyện viên khỏe mạnh ở 5 tư thế phổ biến và các biến thể, sau đó đối chiếu với ngưỡng chuyển động gây đau ở người không dung nạp gập, nhằm xác định tư thế nào “tiết kiệm cột sống” nhất [9], [10]. Kết quả chính:

• Ở nữ: tư thế nằm ngửa có gập háng và gối nhiều làm cột sống thắt lưng gập lớn nhất; tư thế quỳ bốn điểm chống thẳng tay làm cột sống gập ít nhất, chuyển động chủ yếu ở hướng duỗi; tư thế nằm nghiêng cũng được xếp vào nhóm thuận lợi [9].
• Ở nam: tư thế nằm nghiêng phía sau không phù hợp với người không dung nạp gập; tư thế quỳ phía sau phù hợp hơn, với điều kiện chuyển động được thực hiện bằng bản lề háng thay vì gập – duỗi cột sống [10].

Trong các hình dưới đây, cột sống màu xanh biểu thị tư thế trung tính, màu đỏ biểu thị tư thế gập. Hình chỉ vẽ người bệnh và mang tính sơ đồ.

5.4. Người bệnh là nữ

• Nên: quỳ bốn điểm, chống thẳng hai tay (không tì khuỷu), giữ lưng trung tính; hoặc nằm nghiêng.
• Tránh: nằm ngửa với háng và gối gập nhiều, gối kéo sát ngực: khung chậu nghiêng sau, cột sống thắt lưng gập tối đa.

5.5. Người bệnh là nam

• Nên: quỳ phía sau, thân giữ thẳng như một khối; tư thế nằm phía trên chống thẳng tay cũng chấp nhận được.
• Tránh: nằm nghiêng phía sau với thân cuộn cong: cột sống thắt lưng ở tư thế gập kéo dài.

5.6. Kiểu chuyển động: bản lề háng thay vì gập – duỗi cột sống

• Nên: giữ cột sống ổn định, tạo chuyển động bằng gập – duỗi khớp háng; đồng co nhẹ cơ bụng và cơ lưng để tăng độ vững thân mình.
• Tránh: tạo chuyển động bằng cách cong – ưỡn cột sống thắt lưng liên tục: tương đương tải gập – duỗi theo chu kỳ lên đĩa đệm.

Đây là cùng một nguyên tắc với kỹ thuật nâng vật ở mục 2.1, và là kỹ năng được tập trong chương trình ổn định cột sống.

5.7. Khuyến cáo thực hành

• Giai đoạn cấp (đau rễ thần kinh nhiều): tạm ngừng trong thời gian ngắn, đến khi đau giảm; sau đó quay lại dần, tránh kiêng kéo dài, phù hợp với nguyên tắc duy trì vận động [8].
• Hỗ trợ tư thế: dùng gối mỏng hoặc khăn cuộn dưới eo để duy trì đường cong sinh lý khi nằm.
• Phân vai vận động: người không bị đau đảm nhận phần vận động chủ động; người bệnh chủ yếu duy trì tư thế ổn định.
• Thời điểm: tránh ngay sau khi ngủ dậy, khi đĩa đệm ngậm nước nhiều nhất và có sức căng cao; khởi động bằng tắm ấm hoặc vận động nhẹ.
• Theo dõi triệu chứng: đau khu trú ở lưng và rút dần về đường giữa là đáp ứng chấp nhận được; dừng ngay nếu đau lan xuống mông, đùi, cẳng chân, hoặc xuất hiện tê, yếu chân (dấu hiệu triệu chứng lan ra ngoại vi).
• Trao đổi cởi mở giữa hai người và với nhân viên y tế; lo sợ đau là yếu tố làm giảm hoạt động tình dục, có thể cải thiện khi người bệnh được giải thích và hướng dẫn cụ thể.

Cơ sở của khuyến cáo: các khuyến cáo trong mục này dựa trên cùng nền tảng giải phẫu, sinh cơ học và vật lý đã trình bày ở mục 1: tránh gập lưng, đặc biệt là gập lặp lại theo chu kỳ. Số liệu so sánh mức gập giữa các tư thế được đo trên người khỏe mạnh [9], [10]; ở người đã thoát vị, hàng rào phía sau đã suy yếu nên tác hại của tư thế gập còn lớn hơn. Tư thế nằm ngửa co gối sát ngực, về bản chất là tư thế gập bụng kéo dài kèm chuyển động lặp lại, cần tránh tuyệt đối.

6. Dấu hiệu cần đi khám cấp cứu ngay

Đến cơ sở y tế ngay nếu có một trong các dấu hiệu sau: bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ; tê vùng hậu môn – bẹn – mặt trong đùi (“vùng yên ngựa”); yếu chân tăng dần, bàn chân rủ. Đây có thể là chèn ép đuôi ngựa, cần xử trí khẩn cấp.

Tài liệu này mang tính hướng dẫn chung, không thay thế việc thăm khám và chỉ định của bác sĩ, chuyên viên phục hồi chức năng.

Tài liệu tham khảo

• Wilke HJ, Neef P, Caimi M, Hoogland T, Claes LE. New in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in daily life. Spine. 1999;24(8):755–762. PMID: 10222525.
• Wade KR, Robertson PA, Thambyah A, Broom ND. How healthy discs herniate: a biomechanical and microstructural study investigating the combined effects of compression rate and flexion. Spine. 2014;39(13):1018–1028. doi:10.1097/BRS.0000000000000262.
• Marshall LW, McGill SM. The role of axial torque in disc herniation. Clinical Biomechanics. 2010;25(1):6–9.
• Steffens D, Maher CG, Pereira LSM, et al. Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine. 2016;176(2):199–208. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7431.
• Verbeek JH, Martimo KP, Karppinen J, Kuijer PPFM, Viikari-Juntura E, Takala EP. Manual material handling advice and assistive devices for preventing and treating back pain in workers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(6):CD005958. doi:10.1002/14651858.CD005958.pub3.
• Shiri R, Lallukka T, Karppinen J, Viikari-Juntura E. Obesity as a risk factor for sciatica: a meta-analysis. American Journal of Epidemiology. 2014;179(8):929–937. doi:10.1093/aje/kwu007.
• Shiri R, Euro U, Heliövaara M, et al. Lifestyle risk factors increase the risk of hospitalization for sciatica: findings of four prospective cohort studies. American Journal of Medicine. 2017;130(12):1408–1414. doi:10.1016/j.amjmed.2017.06.027.
• Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;(6):CD007612. doi:10.1002/14651858.CD007612.pub2.
• Sidorkewicz N, McGill SM. Documenting female spine motion during coitus with a commentary on the implications for the low back pain patient. European Spine Journal. 2015;24(3):513–520.
• Sidorkewicz N, McGill SM. Male spine motion during coitus: implications for the low back pain patient. Spine. 2014;39(20):1633–1639.
• Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine. 2004;29(23):2593–2602. PMID: 15564907.
• Donelson R, Aprill C, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine. 1997;22(10):1115–1122. doi:10.1097/00007632-199705150-00011.
• Anatomy, Back, Posterior Longitudinal Ligament. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK560691.
• Adams MA, McNally DS, Dolan P. ‘Stress’ distributions inside intervertebral discs: the effects of age and degeneration. Journal of Bone and Joint Surgery (Br). 1996;78-B(6):965–972. doi:10.1302/0301-620X.78B6.0780965.